Si bien todos los fármacos, agentes biológicos, vacunas y medios de contraste tienen un perfil de riesgo definido, las soluciones concentradas de electrolitos son especialmente peligrosas, pues en la mayoría de los casos no es posible revertir sus efectos cuando no se administran correctamente.

Hasta que recientemente no se ha tomado conciencia en este sentido, era frecuente encontrar soluciones concentradas de electrolitos en las farmacias o almacenes de las unidades, muy próximas a otras soluciones menos peligrosas pero con envases o etiquetado similar.

Retirar las soluciones concentradas de electrolitos, especialmente el cloruro potásico, de las unidades o servicios ha tenido un marcado impacto positivo en la reducción de daños asociados con estos agentes.

Una de las Soluciones en Seguridad del Paciente de la OMS aborda los riesgos específicos de las soluciones concentradas de electrolitos, sugiriéndose las siguientes medidas:

• Tratar el cloruro de potasio como una sustancia controlada, estableciendo requisitos para su prescripción, almacenamiento y documentación.


• De manera ideal, eliminar las soluciones concentradas de electrolitos de todas las unidades de enfermería (que se almacenen únicamente en áreas especializadas).


• Colocar una etiqueta de alerta (p.e. "CUIDADO ALTO RIESGO") a la solución preparada antes de su administración.


• Verificación por un segundo profesional de la contratación, velocidad de la bomba de infusión y conexiones adecuadas de la vía.


• Utilizar una bomba de infusión para administrar soluciones concentradas.

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Control de las soluciones concentradas de electrólitos (pdf) [PDF - 184 Kb]

Enlace: http://www.jcipatientsafety.org/24725/